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通知公告
高等學校學生及家庭情況調查表
來源: 日期:2018-09-26 瀏覽次數:

附件1:

高等學校學生及家庭情況調查表

學校:               院(系):            專業:          年級:    

學生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號碼

政治面貌

入學前

戶口

□城鎮   □農村

家庭人口數

畢業

學校

個人

特長

孤 殘

□是□否

單  親

□是□否

烈士或優撫對象子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼

聯系電話

       (區號)-

家庭成員情況

姓名

年齡

與學生

關系

工作(學習)單位

職業

年收入(元)

健康狀況

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入        (元)。學生本學年已獲資助情況                                

                                                                                 

家庭遭受自然災害情況:                 。家庭遭受突發意外事件:                    

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況:                                              

家庭成員失業情況:                      。家庭欠債情況:                              

其他情況:                                                                          

簽章

學生本人

學生家長或監護人

學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門

經辦人簽字:

單位名稱:

(加蓋公章)

           

民政部門信息

詳細通訊地址

郵政編碼

聯系電話

       (區號)-

注:本表供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。可復印。請如實填寫,到家庭所在地的鄉(鎮)或街道民政部門核實、蓋章后,交到學校。

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